Размер шрифта:aa
ИзображенияВыключитьВключить
Цвет сайтаaaa
обычная версия сайта
Запись
на платный
прием
Комплексные программыСохрани
ЗДОРОВЬЕ

ГКБ им. М. Е. Жадкевича - Отделение сердечно-сосудистой патологии - Все статьи

Выбор метода лечения при поражениях магистральных артерий нижних конечностей типа D по TASC. Так ли строго надо следовать рекомендациям в ежедневной клинической практике?

З. А. Кавтеладзе, П. Н. Петренко, С. А. Даниленко, В. М. Надарая, Н. Ю Желтов,
Г. А. Брутян, К. В. Асатрян

Обсуждение выбора метода лечения при полностью окклюзированных магистральных артериях нижних конечностей еще 10—15 лет назад не вызывало больших дискуссии - ответ был однозначным – реконструктивная сосудистая хирургия. Но, с развитием технологий эндоваскулярной хирургии (ЭХ) и с накоплением клинического и манипуляционного опыта, на сегодняшний день, в ежедневной клинической практике, довольно часто возникает дилемма, так ли строго надо следовать рекомендациям по лечению поражении типа D по TASC?

В трансатлантическом межобщественном согласительном документе по ведению больных с заболеванием периферических артерий (TASC II) определена зависимость тактики лечения от величины поражения артериального русла. Так тип D включает пациентов с унилатеральной окклюзией общей и наружной подвздошной артерии, синдромом Лериша, окклюзией поверхностной бедренной артерии ≥ 20см, с вовлечением начального сегмента подколенной артерии и пациентов с окклюзией подколенной артерии и проксимального сегмента трифуркации артерии голени.

К сожалению, на сегодняшний день при лечении окклюзирующих поражений магистральных артерий нижних конечностей, нет крупных рандомизированных исследований с высокой доказательной базой класса 1 и уровня А, чтобы в прямом сравнении определить какой метод выбрать! Вряд ли такие исследования будут организованы, и кто же будет их финансировать при заранее известном результате?

В последнее время для решения актуальной социальной задачи – лечения поражений магистральных артерии нижних конечностей при перемежающейся хромоте и, особенно, при критической ишемии – медицинская индустрия в кооперации с сообществом эндоваскулярных хирургов, сделали большой технологический и клинический прорыв вперед. Разработаны и внедрены в ежедневную клиническую практику новые инструменты и устройства меньшего профиля (меньше травма в месте пункции) и с большими возможностями: новые гидрофильные проводники с повышенной проходимостью; новые устройства для реканализации; устройства для удаления субстрата окклюзий; Re-Entry устройства; новые баллонные катетеры с низким профилем, с длинной баллонной частью и с высоким давлением разрыва; баллонные катетеры с лекарственным покрытием; специально разработанные стенты, в том числе с лекарственным покрытием; саморассасывающие стенты с лекарственным покрытием.

Результаты эндоваскулярного лечения окклюзированных подвздошных артерий абсолютно сопоставимы с непосредственными и отдаленными результатами реконструктивных сосудистых операций и обеспечивают почти 100% успех первичной реканализации (1,2,3,4). И такой результат достигается пункционным способом, без разреза, без наркоза, без кровопотери. В будущем, с использованием ушивающих устройств, эти вмешательства почти наверняка, станут полностью амбулаторными процедурами. Отдельно хочется отметить высокоэффективные возможности ЭХ при лечении поражений внутренних подвздошных артерий.

Окклюзирующие поражения поверхностных бедренных артерий – тоже почти 100% успех первичной реканализации, с использованием антеградного и ретроградного доступов, и новых устройств для реканализации и Re-Entry. Современные научные данные четко показывают, что непосредственные результаты сопоставимые, а отдаленные хуже, чем при реконструктивной сосудистой хирургии (5,6,7,8,9,10). Но, при использовании методов ЭХ почти всегда остается возможность повторного вмешательства, принципиально улучшающее отдаленные результаты лечения.

Использование лекарственных технологии: баллонных катетеров и стентов с лекарственными покрытиями дают возможность множественного, повторного вмешательства – так называемого множественного эндоваскулярного «менеджмента» над пораженным сосудом. Даже, имея прогноз лучшего отдаленного результата после шунтирующих операции, следует отметить, что возможности повторных вмешательств после шунтирующих операции весьма и весьма ограничены, и повторные вмешательства нередко невозможны.

И что еще особенно важно, рестенозирование или окклюзия стентированного сегмента артерии, почти всегда оставляет возможность для проведения реконструктивных сосудистых операции, потому что не происходит тромбирование приводящих ветвей и артерии оттока, что обычно происходит при тромбировании шунтов (9,10). А что касается выбора метода лечении поражений глубоких бедренных артерии (особенно не устьевых), подколенных артерий, артерии голени и стопы – успехи эндоваскулярной хирургии позволяют признать метод ЭХ методом выбора (10).

Авторы статьи прекрасно понимают, какую «бурю» эмоций вызовет данное утверждение у своих коллег (особенно у сосудистых хирургов) и, несмотря на это, предлагают на обсуждение свои алгоритмы лечения поражений магистральных артерии нижних конечностей:

  1. Эндоваскулярная хирургия является методов выбора во всех случаях поражении магистральных артерий нижних конечностей при клинических показаниях: перемежающаяся хромота и критическая ишемия.
  2. Использование методик открытой сосудистой хирургии: артериотомия, эндартерэктомия, тромбэктомия показано, как составляющая часть гибридного подхода лечения.
  3. Реконструктивная сосудистая хирургия показана: при невозможности проведения эндоваскулярных вмешательств; при неудачных непосредственном и отдаленном результатах эндоваскулярных вмешательств, при невозможности проведения повторных эндоваскулярных вмешательств.

В статье предлагается описание несколько клинических случаев, показывающее современные возможности эндоваскулярной хирургии при поражениях магистральных артерий нижних конечностей. Не претендуя на большие доказательные уровни, предлагается рассмотреть наши подходы, как экспертное мнение с самым низким уровнем доказательства – С.

Клинический случай №1

Рис. 1.

Больной И. 51 год, поступил в отделение сердечно-сосудистых заболеваний ГКБ №71 (г. Москвы) с диагнозом: Атеросклероз. Окклюзия левой общей и наружной подвздошных артерий. Окклюзия правой наружной подвздошной артерии. Синдром Лериша. ХИНК II б степени, тип поражения D по TASC. Перемежающаяся хромота менее 150 метров. Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), на которой выявлена окклюзия подвздошных артерий, а инфраингвинальные артерии без поражений (рис. 1). Больной имел опыт неудачной попытки эндоваскулярного вмешательства в другой больнице за 2 месяца до поступления в нашей клинике. Пациенту подробно объяснены оба способа хирургической коррекции заболевания: открытая операция – бифуркационное аорто-бедренное шунтирование или эндоваскулярное вмешательство – ангиопластика и стентирование подвздошных артерий. Пациент категорический отказался от проведения открытого вмешательства. Под местной анестезии была пунктирована правая глубокая бедренная артерия (из-за высокой бифуркации бедренной артерии и наличия короткой культи). Установлен 5 Fr интродьюсер (минимизация травмы). Через него произведена попытка реканализации окклюзированной наружной повздошной артерии (НПА) с помощью жесткого гидрофильного 0,035" проводника (Терумо, Япония) и с использованием правого диагностического катетера JR4. Неудачно. Устройство Re-Entry не было использовано, из-за опасности потерять правую ВПА. Пунктирована левая общая бедренная артерия (ОБА) и установлен интродьюсер 6 Fr.

Рис. 2.

Рис. 3.

Через него с помощью жесткого гидрофильного 0,035" проводника произведена реканализация левой НПА и общей подвздошной артерии (ОПА), при этом проводник без большого сопротивления "прошел" в истинном просвете правую ОПА. Затем была произведена удачная антеградная реканализация правой НПА с выводом проводника через правый интродьюсер экстракорпорально (рис. 2), с образованием единого рельса – проводника для дальнейших манипуляции. Произведена баллонная дилатация правой НПА, левой ОПА и НПА баллонным катетером 5,0х100. Затем в зоне окклюзии правой НПА имплантирован стент Maris Plus (Медтроник, США) 10,0х100. Постдилатация баллонным катетером 8,0х60. Затем через правый интродьюсер в брюшную аорты проведен диагностический катетер и произведена контрольная съемка (рис. 3).

Отмечаются полностью проходимые: правая НПА и ВПА и отсутствие антеградного кровотока по левой ОПА и НПА.

Рис. 4.

С использованием различных проводниковых и катетерных технологии произведена попытка ретроградной реканалиации ОПА для возврата в истинный просвет брюшной аорты, безуспешно. Затем для этой же цели использовано устройство Re-Entry "Outback" (Кордис, США) – успешно (рис. 4). По оставленному проводнику, по стандартной методике произведено стентирование левой ОПА и НПА стентами Maris Plus (Медтроник, США) 10,0х100 и 8,0х100, постдилатация баллонным катетером 8,0х60 с выраженным болевым синдромом при раздувании в зоне левой ОПА. Контрольная ангиография (рис. 5) – левая ОПА и НПА проходимы, с выраженным резидуальным стенозом в левой ОПА и с появлением субинтимальной гематомы в правой ОПА. Произведено стентирование правой ОПА стентом Maris Plus (Медтроник, США) 10,0х100 с реализацией кissing-stenting методики в терминальном отделе брюшной аорты. Контрольная съемка. Все подвздошные артерии проходимы, отмечается резидуальный стеноз в левой ОПА (рис. 6).

Рис. 5.

Рис. 6. 

Рис. 7.

Из-за возникшего резко выраженного болевого синдрома при постдилатации и, возможной, причины развития остаточного сужения – субинтимальная гематома, принято решение выбрать выжидательную тактику с расчетом на возможность рассасывания субинтимальной гематомы или ее перемещения – перераспределения по сосуду. Катетеры и индродьюсеры удалены. Гемостаз. Через 2 дня, перед выпиской – контрольный обзорный рентгеновский снимок саморасширяющийся стент в левой ОПА выпрямился с незначительным резидуальным стенозом (рис. 7). Послеоперационный период без особенностей. Пациент выписан на 3-е сутки домой. На момент выписки и через 2 мес. после операции – жалоб нет. Определяется пульс на артериях голени. Дистанция безболевой ходьбы более 1000 метров.

Чем интересен этот клинический случаи?

Особенности перед операции: молодой пациент, прекрасно подходящий клинический случаи для реконструктивной сосудистой хирургии – с изолированным поражением подвздошной зоны; необходимость сохранения единственной ВПА, категорическое желание больного в пользу ЭХ, отсутствие удобного доступа с правой стороны, состояние после попытки реканализации (понижающий процент успеха реканализации из-за создания всяких ложных просветов – что было подтверждено ходом оперативного вмешательства).

Особенности оперативного вмешательства: необходимость двухсторонной реканализации; неудачная попытка ретроградной реканализации ОПА справа – осторожный подход к методике реканализации-необходимость сохранения ВПА справа; успешная ретроградная реканализация левой НПА и ОПА с "выходом" проводника в проходимую правую ОПА; успешная антеградная реканализация правой НПА; баллонная дилатация всей зоны реканализации; отсутствие антеградного кровотока слева; использование Re-Entry устройства в позиции терминального отдела аорты и общих подвздошных артерий; появление субинтимальной гематомы вроде «здоровой» в правой ОПА; методика «kissing stenting»; резидуальный стеноз в левой ОПА; резкие болевые ощущение при постдилатации; «выжидательная» тактика: субинтимальная гематома-саморасширяющийся стент.

После вмешательства: «выжидательная» тактика оправдала себя; просвет стентированных подвздошных артерий более чем достаточный; двойная антитромбоцитарная терапия, высокие дозы статинов; в течение года, каждые 3 месяца – проведение ультразвукового исследования; при рестенозе – повторное вмешательство. Благоприятный прогноз.

Клинический случай № 2

Больной С. 60 лет, поступил с диагнозом: Атеросклероз. Окклюзия левой поверхностной бедренной и подколенной артерии. Инвалидизирующая перемежающаяся хромота, тип поражении D по TASC II. Жалобы на возникновение боли в левой икроножной мышце, онемение и похолодание левой стопы при прохождении расстояния менее 30 метров. Пациенту выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) на которой выявлена окклюзия поверхностной бедренной (ПБА) и подколенной артерии (ПКА), передней больше берцовой артерии (ПББА).

Рис. 8.

Рис. 9. 

Больному подробно объяснены оба способа хирургической коррекции заболевания: открытая операция – бедренно – тибиальное шунтирование и эндоваскулярное вмешательство на ПБА и ПКА. Выбор пациента – эндоваскулярная хирургия. Под местной анестезии была пунктирована правая ОБА и установлен длинный (30 см, COOK, США) интродьюсер 6 Fr. Затем и через него произведена катетеризация контралатеральной подвздошной артерии и интродьюсер продвинут в левую НПА. Контрольная съемка (рис. 8) – полное отсутствие проксимальной культи ПБА. По анатомическим ориентирам произведена внедрение жесткого гидрофильного проводника 0,035" (Терумо, Япония) с помощью правого коронарного диагностического катетера в субинтимальное пространство ПБА и произведена реканализация ПБА и ПКА по все длине с возвратом в истинный просвет перед бифуркацией артерии голени. Затем произведена баллонная дилатация с баллонным катетером 4,0х100 по все длине поражения (рис. 9). При контрольной съемке получена кровотока лимитирующая диссекция по все длине поражения и имплантированы 3 стента Complete (Медтроник, США): 8,0х150, 7,0х150,6,0х150, от дистальной трети ОБА до подколенной артерии. Постдилатация в дистальной части поражения баллонным катетером 5,0х80, проксимальнее 6,0х60, и в устье ПБА 7,0х40. Контрольная съемка: стентированные сегменты артерии без резидуальных стенозов, дистальная часть подколенной артерии и ЗББА и МБА артерии проходимы, без гемодинамически значимых сужений (рис. 10, 11).

Рис. 10.

Рис. 11. 

Катетеры и интродьюсер удалены, гемостаз. Послеоперационный период без особенностей. Выписан домой на 3-е сутки. На момент выписки и через 2 месяца жалоб нет. Определяется пульс на задней большеберцовой артерии. Дистанция безболевой ходьбы более 500 метров.

Чем интересен этот клинический случаи?

Особенности перед операцией: Возрастной пациент, по анатомическим поражениям прекрасно подходящий клинический случаи для реконструктивной сосудистой хирургии – бедренно-дистально тибиального шунтирования; в анамнезе инсульт, с остаточными явлениями в контралатеральной ноге; высокий риск анестезиологического пособия; желание больного в пользу ЭХ; очень длинное поражение – полностью окклюзированные ПБА и ПКА, отсутствие проксимальной культи; понимание о высоком проценте рестеноза после удачного вмешательства.

Особенности оперативного вмешательства: Отсутствие проксимальной культи, технически очень сложное внедрение проводника в субинтимальное пространство, успешная антеградная реканализации ПБА и ПКА, успешный возврат в истинный просвет в дистальной подколенной артерии, кровоток лимитирующая диссекция, необходимость полного металлического покрытия реканализированной ПБА и ПКА.

После вмешательства: большой объем вмешательства – длина поражений; очень длинный (более 40 см) сегмент стентированной ПБА и ПКА; лечебные дозы НМГ в течение 2 недель, двойная антитромбоцитарная терапия, высокие дозы статинов; понимание о высоком проценте рестеноза; в течение года в каждый 3 мес. – ультразвуковое исследование, при рестенозе – повторное вмешательство.

Клинический случай № 3

Рис. 12.

Больной С. 60 лет, поступил с диагнозом ИБС: Стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Субтотальный стеноз левой поверхностной бедренной артерии. Окклюзия всех магистральных артерии голени слева: проксимальной части передней большеберцовой и задней большеберцовой артерий, малоберцовой артерии слева. ЗББА заполняется дистально через коллатерали. Тип поражения D по TASC. (рис. 12) Жалобы на возникновение боли в левой икроножной мышце, онемение и похолодание левой стопы при прохождении расстояния менее 50 метров. Под местной анестезией пунктирована левая ПБА и установлен короткий (11 см) интродьюсер.

Рис. 13.

Рис. 14.

С помощью жесткого гидрофильного проводника 0,035” (Терумо, Япония) в зоне субтотального сужения ПБА установлен баллонный катетер 4,0х120 и произведена дилатация, на контрольной ангиограмме признаки дисекции ПБА (рис. 13), затем в зоне дилатации установлен стент Complete (Медтроник, США) 6,0х120 и произведена постдилатация баллонным катетером 6,0х60. Контрольная съемка – зона стентирования без резидуального стеноза. (рис. 14) Затем произведена попытка антеградной реканализации окклюзированных артерий голени, безуспешно из-за отсутствия их культей. В последующем под ангиографическом контролем произведена пункция ЗББА в дистальной части и установлен интродьюсер 4 Fr (рис. 15 а,б). Через него с использованием проводников 0,014”

Рис. 15а.

Рис. 15б.


Miracle12 и Fielder (Asahi, Япония) произведена ретроградная реканализация ЗББА по все длине с возвратом в истинный просвет в подколенную артерию и далее проводник был проведен в проксимальный интродьюсер и затем выведен экстракорпорально, создавая единый рельс для удобства манипуляции (рис. 16). Затем в зоне реканализации ЗББА с проксимальным доступом проведен OTW баллонный катетер 2,0х150 и произведена дилатация, затем проводник проведен антеградно через баллонный катетер, через место пункции, дистально в артерию стопы и интродьюсер из ЗББА удален. (рис. 17) Гемостаз. В средней и проксимальной части ЗББА произведена баллонная дилатация с баллонными катетерами 2,5х150 и 3,0х150. Контрольная съемка показала кровотока лимитирующую диссекцию в проксимальной ЗББА и имплантированы 2 стента с лекарственным покрытием: Resolut Integriti (Медтроник, США) 3,5x38 и 3,0x38. Контрольная съемка. ЗББА проходима по все длине (рис. 18). Послеоперационный период без осложнений. Выписан домой на 3-е сутки после операции. На момент выписки жалоб нет. Определяется пульс на задней большеберцовой артерии. Дистанция безболевой ходьбы более 500 метров.

Рис. 16.

Рис. 17. 

Рис. 18.

Чем интересен этот клинический случаи?

Особенности перед операции: многоэтажное поражение, возможность проведения бедренно-подколенно- дистально тибиального шунтирования?! Непосредственные и отдаленные результаты этих шунтирующих операции при плохом дистальном оттоке?; категорическое желание больного в пользу ЭХ (опыт успешного коронарного стентирования); очень длинное и сложное поражение артерии голени; понимание о высоком проценте рестеноза после удачного вмешательства.

Особенности оперативного вмешательства: отсутствие проксимальной культи артерии голени; неудачная попытка антеградной реканализации артерии голени; ретрограная пункция дистальной ЗББА, ретроградная реканализация ЗББА; использование длинных – 150 мм, низкопрофильных специальных баллонов для голени; кровоток лимитирующая диссекция; стенты с лекарственным покрытием в артериях голени.

После вмешательства: большой объем вмешательства (ПБА, ЗББА); очень длинный (более 40 см) сегмент реканализированной и дилатированной артерии; лечебные дозы НМГ в течение 4 недель, двойная антитромбоцитарная терапия (стенты с лекарственным покрытием); высокие дозы статинов; понимание о высоком проценте рестеноза; в течение года в каждый 3 мес. – ультразвуковое исследование, при рестенозе – повторное вмешательство.

Заключение:

Действительно, в связи с активным развитием и большими достижениями эндоваскулярной хирургии, сегодня в ежедневной клинической практике очень непросто стало сделать правильный выбор при лечении поражении магистральных артерии нижних конечностей. Для больных, конечно, это очень хорошо. Когда, имеется возможность предложить пациентам и тот, и другой метод лечения. И еще, бесспорно, что конкуренция между методами вызывает их бурное развитие. И при этом, конечно, очень важно сохранить возможность использования методик обеих специальностей в гибридном исполнений.

Что касается подбора клинических случаев для этой статьи, авторы сознательно выбрали такую группу больных, которым можно было предложить и реконструктивную сосудистую хирургию и ЭХ. Мы так и поступали, подробно объясняли больным преимущества и недостатки обеих методов.

В случае № 1 – это было абсолютное желание пациента избежать травматичную открытую операцию. Он искал в течение 6 мес., где ему могут сделать эндоваскулярное вмешательство. Прогноз отдаленного результата – благоприятный.

Случай №2 – в анамнезе: перенесенный инсульт с остаточными явлениями со стороны контралатеральной ноги (то есть, оперированная нога должна была выполнять все опорные и двигательные функции). Пациент консультировался во многих клиниках по поводу проведения шунтирующих операции – отказ, или точнее высокая настороженность коллег из-за высокого риска анестезиологического пособия. У нас больному были объяснены недостатки эндоваскудярной хирургии: возможность возникновения рестенозов из-за множественного стентирования всего ПБА и ПКА и необходимость повторных вмешательств. Решение больного – эндоваскулярная хирургия. Прогноз отдаленного результата вмешательства – необходимость повторных эндоваскулярных вмешательств.

Случай №3 – в анамнезе коронарная ангиопластика в нашей клинике. Из-за отсутствия магистральных артерии голени возможный вариант операции: бедренно-подколенное шунтирование или вариант дистально тибиального шунтирования с неизвестным отдаленным результатом. Решение пациента – эндоваскулярная хирургия. Прогноз – возможные повторные вмешательства.

В современной научной литературе огромное количество сообщений о возможностях эндоваскулярной хирургии при лечении поражении магистральных артерии нижних конечностей (11,12,13,14,15,16). Развитие эндоваскулярной хирургии оказалось очень динамичным. Авторы статьи сами активно участвовали в этом научном и клиническом «круговороте» по поводу выбора метода лечения поражении магистральных артерии нижних конечностей в последние 25 лет и сейчас, анализируя: что было, что есть и какой «прыжок» совершила эндоваскулярная хирургия при лечении выше обсуждаемой патологии, прогнозируют долгую, перспективную жизнь своего алгоритма действия. Конечно, с различными модификациями и дополнениями.

Список использованной литературы:

  1. Hiatt W.R., Hoag S., Hamman R.F. Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease. The San Luis Valley Diabetes Study. Circulation 1995; 91 (5): 1472-1479.
  2. Rzucidlo EM, Powell RJ, Zwolak RM, Fillinger MF, Walsh DB, Schermerhorn ML et al. Early results of stent-grafting to treat diffuse aortoiliac occlusive disease. J Vase Surg 2003;37:1175-80.
  3. Johnston KW. Iliac arteries: reanalysis of results of balloon angioplasty. Radiology 1993;186:207-12
  4. Chiu KW, Davies RS, Nightingale PG, Bradbury AW, Adam DJ. Review of direct anatomical open surgical management of atherosclerotic aorto-iliac occlusive disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:460–471
  5. McLean L, Jeans WD, Horrocks M, Baird RN. The place of percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of patients having angiography for ischaemic disease of the lowerr limb. Clin Radiol 1987; 38:157–160
  6. Kedora J, Hohmann S, Garrett W, Munschaur C, Theune B, Gable D. Randomized comparison of percutaneous Viabahn stent grafts vs prosthetic femora- popliteal bypass in the treatment of super?cial femoral arterial occlusive disease. J Vasc Surg 2007;45:10–16
  7. Johnston KW, Rae M, Hogg-Hohnston SA, et al. Prospective study of percutaneous transluminal angioplasty Ann Surg 1987; 206:403–413
  8. Schwarten DE, Cutliff WB. Arterial occlusive disease below the knee: treatment with percutaneous transluminal angioplasty performed with low-profile catheters and steerable guide wires. Radiology 1988; 169:71–74.
  9. Schillinger M, Sabeti S, Dick P, Amighi J, Mlekusch W, Schlager O, Loewe C Cejna M, Lammer J, Minar E. Sustained bene?t at 2 years of primary femoropopliteal stenting compared with balloon angioplasty with optional stenting Circulation 2007;115:2745–2749
  10. Dick P, Wallner H, Sabeti S, Loewe C, Mlekusch W, Lammer J, Koppensteiner R, Minar E, Schillinger M. Balloon angioplasty versus stenting with nitinol stents in intermediate length super?cial femoral artery lesions. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74:1090–1095
  11. Brown KT, Schoenbert NY, Moore ED, Sadekni S. Percutaneous transluminal angioplasty of the infrapopliteal vessels: preliminary results and technical considerations. Radiology 1988; 169:75–78
  12. Bakal CW, Sprayregen S, Scheinbaum K, Cynamon J, Veith FJ. Percutaneous transluminal angioplasty of the infra popliteal arteries: results in 53 patients. AJR 1990; 154:171–174
  13. Maynar M, Zander T, Qian Z, Rostagno R, Llorens R, Zerolo I et al. Bifurcated endoprosthesis for treatment of aortoiliac occlusive lesions. J Endovasc Ther 2005;12:22-7.
  14. Mohamed F, Sarkar B, Timmons G, Mudawi A, Ashour H, Uberoi R. Outcome of "kissing stents" for aortoiliac atherosclerotic disease, including the effect on the nondiseased contralateral iliac limb. Cardiovasc Intervent Radiol 2002;25:472-5.
  15. Final Results of the BASIL Trial (Bypass Versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg) Edited by Andrew W Bradbury. Journal of Vascular Surgery, Volume 51,Issue 5: Supplement: May: 2010.
  16. Ferraresi R, Centola M, Ferlini M, Da Ros R, Caravaggi C, Assaloni R, Sganzaroli A, Pomidossi G, Bonanomi C, Danzi GB. Long-term outcomes after angioplasty of isolated, below-the-knee arteries in diabetic patients with critical limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:336–342

ГКБ им. М. Е. Жадкевича - Отделение сердечно-сосудистой патологии - Наверх

КТ, МРТ, цифровая маммография

Томографы Toshiba ExcelartVantage Atlas-X, 1,5 Т (Япония), Toshiba «Aqillion 64» (Япония),
Цифровой маммограф «Amulet» FUJIFILM (Япония)

Консультативно-диагностический центр 

Проводится диагностика и лечение по всем направлениям современной медицины на высоком профессиональном уровне

Программа годового медобслуживания в консультативно-диагностическом центре

Программы ведения беременности в диагностическом центре

 

По субботам на все услуги Консультативно-диагностического центра предоставляется скидка 5%.

 

Отделение платных стоматологических услуг.

 

Платные услуги

Как распознать хорошего врача? Часть вторая. Умение говорить больному "нет"

«О! — скажете Вы, — да по такому критерию у нас каждый врач — корифей! Только НЕТ и говорит, пока денег не дашь!» Но я о другом...

Читать далее

Отделение платных стоматологических услуг в ГКБ им. М.Е. Жадкевича

Инфекции полости рта, пародонтит, другие проблемы с зубами приводят к инфарктам, инсультам, онкологии. Мы предлагаем мультидисциплинарный подход.

Читать далее

Электронные медкарты


Власти Москвы планируют в течение двух лет завершить работу по внедрению электронных медицинских карт в столичных учреждениях здравоохранения.

Читать далее

Все новости

История ГКБ им. М.Е. Жадкевича

Была основана в 1893 году московским уездным земством как Сетуньская лечебница...

Читать далее

Стоматологический кабинет

Современное оборудование, качественные материалы, квалифицированный персонал и мультидисциплинарный подход...

Читать далее

Москва - столица здоровья

Возможность бесплатного лечения в Москве по ОМС для граждан России.

Читать далее

а б в г д е ж з и к л м н о п р с т у ф х ц ч ш э ю я