Эндоваскулярное лечение двусторонней окклюзии внутренних подвздошных артерии. Клинический случай

Внутренняя подвздошная артерия (ВПА) – «отвечает» за тазовую перемежающуюся хромоту и эректильную дисфункцию. При этом она играет важнейшую роль в коллатерализации между ветвями брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерии, особенно при окклюзиях наружных подвздошных артерий. Соответственно, проходимая ВПА предотвращает тазовую и ягодичную хромоту, гарантирует приток в срамные артерии, исключая «артериальный» генез эректильной дисфункции и определяет «судьбу» ноги при распространенном атеросклерозе магистральных артерий нижней конечности.

Выраженность симптомов тазовой ишемии зависит от локализации и протяженности поражения в бассейне ВПА. Изолированный стеноз ВПА является причиной ягодичной и тазовой хромоты и часто клинически не проявляется из-за коллатерального кровоснабжения ишемизированной области (1).

При односторонней окклюзии ВПА клинические проявления встречаются редко из-за развитой коллатеральной сети посредством контралатеральной ВПА, верхней и нижней брыжеечной артерий.

А при двухсторонней окклюзии ВПА четко выражены симптомы классической артериальной недостаточности таза: перемежающейся хромота, атрофия мышц нижних конечностей, эректильная дисфункция (2). Хотя ягодичная хромота также может возникнуть в результате атеросклеротической окклюзии верхней ягодичной артерии (3). Научные данные о проблеме, к сожалению весьма и весьма малочисленны.

K. Johansen и др. (4) опубликовали ретроспективный обзор проведения открытых реконструктивных операций на ВПА 8 пациентам с симптомами артериальной недостаточности таза и эректильной дисфункции. 3 пациентам было проведено шунтирование ВПА, 5 пациентам проведены эндартерэктомия и эндартерэктомия с заплатой из ВПА. У 7 пациентов было отмечено исчезновение симптомов тазовой ишемии после операции и во время периода наблюдения от 3 месяцев до 11 лет. Из 4 пациентов, у которых эректильная дисфункция явилась одним из показаний к операции, трое сообщили о восстановление сексуальной функции.

Альтернатива классическому методу – чрескожная баллонная ангиопластика со стентированием ВПА. M. Elsharawy и др. (5) опубликовали клинический случай с двухсторонней тазовой хромотой и магистральным кровотоком на ОБА. При ангиографии была выявлена двусторонняя окклюзия ВПА. После проведенной двусторонней ангиопластики и стентирования ВПА – полное исчезновение симптомов ишемии таза. Отдаленные результаты без осложнений и рестеноза.

R. Chaer и др. (3) описали проведение односторонней ангиопластики правой ВПА при двусторонней окклюзии ВПА с хорошим клиническим результатом, подтверждая этим роль «мощного» коллатерального кровообращения. Если симптомы ягодичной хромоты сохраняются, то позднее выполняется ангиопластика контралатеральной артерии.

Итак, у пациентов с тазовой сосудистой недостаточностью, реваскуляризация ВПА должна быть основным этапом лечения. Выбор метода лечения зависит от локализации и протяженности поражения в бассейне ВПА.

При окклюзиях в проксимальном сегменте ВПА: ближайшие и отдаленные результаты открытых реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств сопоставимы (6,7,8,9,10).

А по травматичности понятно, что эти два метода трудно сравнивать! Что касается лечения поражении ветвей ВПА, то методом выбора является баллонная ангиопластика со стентированием.

Клинический случай

Пациент М, 50 лет, поступил с жалобами на эректильную дисфункцию и ягодичную хромоту. На МСКТ отмечались проксимальная окклюзии обеих ВПА с устья.

Под местной анестезией пунктированы обе бедренные артерии. Ретроградно и контралатерально установлены интродьюсеры «Flexor» («COOK») 6 F длиной 30 см. По одинаковой технике произведена реканализация, баллонная дилатация и стентирование ВПА с обеих сторон (Рис. 1). Использованы коронарные технологии: реканализация с помощью проводников 0.014 «Miracle» 4,5 и 6 («Asahi»), баллонная дилатация баллонным катетером «Sprinter» 3,0х20мм («Medtronic») и имплантация стентов с лекарственным покрытием «Taxus» 5,0x16мм («Boston Scientific»).

Рис. 1. Реканализация левой и правой ВПА 

Контрольная ангиография: хороший ангиографический результат без резидуальных стенозов и с удовлетворительным заполнением дистального русла (Рис. 2). Клинический результат – исчезли все симптомы ишемии.

Рис. 2. Контрольная ангиография ВПА

Ровно через 24 месяца больной поступает для проведения коронарографии и коронарной ангиопластики. Пациенту поведена контрольная ангиография малого таза. Отмечаюся проходимые внутренные подвздошные артерии на всем протяжении. Стентированные сегменты без признаков рестеноза (Рис. 3).

Рис. 3. Контрольная ангиография малого таза через 24 месяца

Заключение:

Трудно сравнивать по травматичности эндоваскулярное и хирургическое лечение поражений ВПА, тем более с имеющимися возможностьями эндоваскулярного лечения не только проксимальных, но и дистальныйх ветвей ВПА. Опыт авторов статьи по лечению полных окклюзии ВПА составляет 11 больных. Успех реканализации был достигнут у 10 больных, из них стент имплантирован в 9 случаях. В одном случае из-за гипоплазированного дистального русла ВПА стент не был имплантирован. Отдаленные результаты прослежены у 5 больных, у 4 – без гемодиначмически значимых рестонозов, у 1 – значимый рестеноз потребовавший повтороного эндоваскулярного вмещательства.

Приведенный клинический пример – единственный из нашего опыта эндоваскулярного лечения двухстороннего окклюзионного поражения ВПА.

Учитывая возможности и результаты современной эндоваскулярной хирургии при лечении поражении ВПА можно прогнозировать увеличение количества вмешательств при окклюзиях ВПА. Увеличение интереса к бассейну ВПА ожидается со всех сторон. Ведь эта артерия образно выражаясь – артерия биологического (кровоснабжение матки – материнство) и социального ( эректильная дисфункция и аденома простаты) счастья…

Список использованной литературы:

1. Huеtink K, Steijling JJ, Mali WP Endovascular treatment of the internal iliac artery in peripheral arterial disease. Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31: 391–393.
2. Leriche R, Morel A. The syndrome of thrombotic obliteration of the aortic bifurcation. Ann Surg.1948; 127:193-8.
3. Chaer RA, Faries PL, Lin S. Successful percutaneous treatment of gluteal claudication secondary to isolated bilateral hypogastric stenoses. J Vasc Surg 2006; 43:165-8.
4. Johansen K. Pelvic revascularization by direct hypogastric artery reconstruction. Am J Surg 1996;171:456-9.
5. Elsharawy, M.A. and Cheatle, T.R. Buttock claudication secondary to isolated internal iliac artery stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000; 19: 87–89.
6. Batt M, Baque J, Hassen-Khodja R. Percutaneous angioplasty of the superior gluteal artery for buttock claudication: a report of seven cases and literature review. J Vasc Surg 2006; 43: 987-91.
7. Donas KP, Schwindt A, Pitoulias GA et al. Endovascular treatment of internal iliac artery obstructive disease. J Vasc Surg 49: 1447–1451.
8. Thompson K, Cook P, Dilley R, Saeed M, Knowles H et al. Internal iliac artery angioplasty and stenting: an underutilized therapy. Ann Vasc Surg 2010; 24: 23–27.
9. Prince J. F., Maarten L. J. Endovascular Treatment of Internal Iliac Artery Stenosis in Patients with Buttock Claudication. Plos One 2013; 8:1-9.
10. Pittaluga P, Batt M, Hassen-Khodja R, Declemy S, Le Bas P. Revascularization of internal iliac arteries during aorto-iliac surgery: a multicenter study. Ann Vasc Surg 1998; 12:537-43.