Эндоваскулярное лечение сочетанных тромботических окклюзий коронарной артерии и бифуркации общей бедренной артерии. Клинический случай

Около 30–50% больных с заболеваниями периферических артерий имеют ишемическую болезнь сердца в анамнезе. Значимое поражение, по крайней мере, одной коронарной артерии встречается у 60–80% больных с заболеванием периферических артерий [1,2]. При наличии поражений периферических артерий риск развития инфаркта миокарда возрастает на 20–60%, а риск смерти от ИБС увеличивается в 2–6 раз [3,4,5,6].

Инфаркт миокарда и инсульт являются основными причинами смерти у пациентов с критической ишемией конечности. Ежегодная смертность у пациентов с КИНК составляет 25%, а у тех, кто перенес ампутацию, – 45% [7,8,9].

Основные принципы оперативного лечения тромботических окклюзии различных локализаций одинаковы, они направлены на выявление субстрата тромбоза, его удаление и препятствие (механическое и фармакологическое) повторного тромбоза.

Частота встречаемости сочетанного острого, тромботического поражения коронарных и периферических артерий около 1,4% [10].

Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST в 22% случаев проявление тромбоза коронарных артерий [11].

Клинические проявления острой артериальной непроходимости (ОАН) нижних конечностей зависят от локализации тромбоза. Из них тромбоз бифуркации общей бедренной артерии (ОБА) составляет 34% от числа всех случаев ОАН [12].

Использование классификации коронарного кровотока TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) и коронарного тромбоза TTG (TIMI thrombus grade) помогает при выборе методики эндоваскулярного лечения острых тромботических коронарных окклюзий. Системный и локальный тромболизис являлись методом выбора при лечении тромботических окклюзии коронарных артерии до тех пор, пока в исследовании DANAMI-2, не были показаны преимущества первичной коронарной ангиопластики [13,14]. В дальнейшем "внутри" процедуры первичной коронарной ангиопластики начались поиски технологии для удаления тромбов и предотвращения дистальной эмболии. Были разработаны: механические устройства с возможностью локального тромболизиса "Clearway" ("Atrium Medical Corporation"); "Trellis" ("Covidien"); устройства для удаления тромбов: аспирационные катетеры и система реолитической тромбэкстракции "AngioJet" (Possis); устройства проксимальной и дистальной защиты от дистальной эмболии; стенты с сетчатым покрытием для предотвращения протрузии тромбов и дистальной эмболии.

Выбор технологии зависит от локализации поражении, массивности артериальной окклюзии и протяженности тромба.

Золотым стандартом лечения тромбоза ОБА является хирургическая коррекция: тромбэктомия, тромбэндартерэктомия и эмболэктомия с использованием катетеров типа Фогарти в различных модификациях. Достижения фармакологии – появление и активное использование тромболитиков и катетерных систем для локального тромболизиса спасло много тысяч нижних конечностей у больных высокого хирургического риска [15]. А с внедрением в клиническую практику высокотехнологических систем реолитической тромбэкстракции, появилась возможность эндоваскулярного лечения больших объемных и длинных тромбов не только в магистральных артериях нижних конечностях, но и в глубоких венах, в легочной артерии, и в коронарных артериях, правда сравнительно больших размеров [12].

Исследование TAPAS, в котором сравнивались однолетние результаты тромбаспирации и первичного ЧКВ, показало достоверно меньше летальности у пациентов с ИМПST в группе тромбаспирации [14]. Метаанализ Bavry, включивший более 6000 пациентов, показал достоверное уменьшение смертности у пациентов в группе аспирационной тромбэктомии [15]. Возникли большие надежды на возможное использование рутинно тромбаспирации в ежедневной клинической практике. К сожалению, последние результаты исследования TOTAL не показали улучшение результатов первичного ЧКВ ИМПST при рутинном использовании тромбаспирации [16].

Устройство для реолитической тромбэктомии "Angiojet" ("Possis"), работает на принципе гидродинамической деструкции и аспирации тромбов. Эффективность реолитической тромбэктомии зависит, во многом, от давности тромба: свежие тромбы растворяются лучше, чем старые и организованные. Непосредственные результаты (30 суток) – в отдельных исследованиях частота спасения конечности достигает 80–90% [17].

Выявление сочетанного тромботического поражения коронарных и периферических артерий ставит задачу о методах выбора вмешательства и сроках выполнения.

В рекомендациях Европейского кардиологического общества указана стратегия лечения пациентов с сочетанной острой патологией коронарного и периферического русла. У больных с острым коронарным синдромом рекомендуется отложить лечение патологии периферических артерий и первоначально восстанавливать коронарные артерии. Исключением являются клинические случаи поражения периферических артерии, угрожающие жизни пациента, или потери конечности. (Класс рекомендаций I, уровень доказательности С) [18]. Тем самым, считается оправданным хирургическое или эндоваскулярное вмешательство на магистральных артериях нижних конечностей при сочетанном поражении коронарных и периферических артерий в острой ситуации.

При острой окклюзии бифуркации общей бедренной артерии (ОБА) коллатеральный кровоток формируется через внутренние подвздошные артерии (ВПА), мезентериальные артерии (МА) и люмбальные артерии (ЛА). Обычно эти коллатерали при острой клинической ситуации выражены слабо, особенно, в том числе при окклюзии проксимальных частей поверхностной бедренной артерии (ПБА) и глубокой бедренной артерии (ГБА). В такой клинической ситуации перспектива сохранения нижней конечности весьма неблагоприятная.

Больной: Я. 57 лет поступил в отделение сердечно-сосудистой патологии ГКБ №71 г. Москвы 19.10.14 через 3 часа от начала заболевания с DS: ИБС: Острый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с подъемом ST-сегмента. Острая ишемия левой нижней конечности IIб степени. В течение нескольких месяцев отмечал преходящие боли в области левой нижней конечности, возникающие при физической нагрузке, при ходьбе на 300-500 метров. Обследование не проходил. Не лечился.

19.10.14 в 17:00 появились интенсивные боли в области сердца, в покое, с сочетанием болей в области левой нижней конечности в покое, эффекта от терапии аналгетиками не было отмечено. Больной вызвал бригаду СМП. Врачами скорой помощи выполнена ЭКГ, на которой выявлены элевации сегментов ST на 2-3 мм., в отведениях aVL, V1-V6. Госпитализирован в экстренном порядке с диагнозом: ИБС, ОИМ передней стенки левого желудочка с подъемом ST-сегмента от 19.10.14. НК1ст. ОИНК IIб степени. На момент поступления в стационар отмечались боли в области сердца и боли в левой нижней конечности в покое, цианоз кожных покровов левой нижней конечности, ограничение движений в стопе, отсутствие пульсации на бедренных артериях и магистральный артериях левой нижней конечности. Больному экстренно выполнено ЭХОКГ: умеренное снижение глобальной систолической функции ЛЖ (ФВ ≈40-45%bp). Гипокинез верхушки с переходом на средний сегмент МЖП, передней стенки. Полости сердца не расширены. Значимой клапанной патологии нет. Тропониновый тест: количественный 0,24 (N до 0,04).

Больной был подан в катетеризационную лабораторию. Правым трансрадиальным доступом интродьюсер 6 F ("Terumo") произведена коронарография, которая выявила тромботическую окклюзию в проксимальном сегменте передней нисходящей артерии. Артерия большого калибра. Антеградный кровоток TIMI 0. Огибающая артерия без гемодинамически значимого сужения. Правая коронарная артерия стенозирована в среднем сегменте до 40%. (рис. 1,2). В устье левой коронарной артерии

Рис. 1. Ангиограмма ПКА

Рис. 2. Ангиограмма ЛКА

Рис. 3. Ангиограмма ЛКА после стентирования

установлен проводниковый катетер "EBU 4,0" 6 F ("Medtronic"), дистальнее зоны окклюзии проведен проводник "Sion Blue" 0,014" ("Asahi") и по проводнику аспирационным катетером "Export" 6 F ("Medtronic") выполнены три последовательных пассажа тромбаспирации из передней нисходящей артерии, получен тромботический материал. Контрольная коронарография, и в зону поражения имплантирован стент "Integrity"3,5-26 мм. ("Medtronic") Давление раздувания в баллоне до 18 атм. На контрольной ангиографии артерия проходима, кровоток по артерии TIMI III. Без резидуального стеноза, с хорошей оппозицией стента. (рис. 3) Интракоронарно был введен ингибитор рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa (Интегриллин). После операции больному продолжено введение интегриллина внутривенно, по схеме. В динамике по ЭКГ отмечалось снижение элевации сегмента ST в передне-перегородочной области >70% и купирование болей в области сердца.

После выполненной реваскуляризации коронарного русла, больному выполнена ангиография артерий нижних конечностей тем же доступом. На ангиограммах: окклюзия ОБА на уровне бифуркации, окклюзия проксимальных частей ГБА и ПБА. (рис. 4) Подколенная артерия (ПкА) проходима, артерии голени визуализируются слабо.

При выборе метода лечения тромбоза ОБА у оперирующей бригады было полное понимание того, что золотым стандартом является открытая реконструктивная хирургия (тромбэктомия), но наличие таких отягощающих факторов, как сочетанный ОИМ и используемая фармакологическая поддержка при эндоваскулярном лечении ОИМ (ингибиторы рецепторов тромбоцитов IIb\IIIa

Рис. 4. Ангиограмма ОБА,
ГБА, ПКА слева (LAO 30⁰)

Рис. 5. Фильтр для
защиты в ПкА

Рис. 6. После выполнения
тромбэкстракции (LAO 30⁰)

и двойная антиагрегантная терапия), увеличивают риск открытого оперативного вмешательства и послеоперационных осложнений. По этому было принято решение использовать эндоваскулярную технику удаления тромба из пораженной артерии. Пациенту было объяснено, и он согласился на проведение вмешательства с использованием технологии реолитической тромбаспирации.

Вмешательство: Доступ – правый бедренный ретроградный. По жесткому гидрофильному проводнику 0,035? ("Terumo") в контралатеральную левую наружную подвздошную артерию установлен  интродьюсер 7 F 45 см "Flexor" ("COOK"). Затем проводник "Miracle 12" 0,014”, ("Asahi"), проведен в ПБА и по нему

в дистальное русло ПБА установлен длинный интродьюсер 4 F 90 см "Flexor" ("COOK"). Через интродьюсер в ПкА проведено устройство дистальной защиты "FilterWire EZ" ("Boston Scientific") (рис. 5), хотя в рекомендациях нет указаний стандартного использования дистальных фильтров при тромбаспирации. Произведена механическая тромбаспирация катетером "SolentS Omni" ("Possis") бифуркации ОБА и ПБА. (рис. 6) Из-за высокого риска кровотечения на фоне интегриллина режим PowerPulse (с использованием дополнительных тромболитиков) не применялся. Затем коронарный проводник "Miracle 12" 0,014" ("Asahi") проведен в ГБА, выполнена реолитическая аспирация тем же катетером. Общее время тромбаспирации 340 сек. Объем аспирации 340 мл.

При контрольной ангиографии отмечается множество остаточных стенозов ОБА, проксимальных сегментов ПБА, ГБА. На всем протяжении ОБА и ПБА выполнена ангиопластика баллонным катетером "Admiral Xtreme" ("Medtronic") 6,0-80мм, и ГБА баллонным катетером "Admiral Xtreme" ("Medtronic") 5,0-40мм. Из-за множества резидуальных стенозов в ОБА с переходом в ПБА имплантирован саморасширяющийся стент "Complete SE vascular" ("Medtronic") 7.0-120мм, с постдиллатацией баллонным катетером "Admiral Extreme" ("Medtronic") 7.0-80мм. При контрольной ангиографии без гемодинамически значимых резидуальных стенозов. (рис. 7, 8) Устройство дистальной защиты удалено, в фильтре эмболического материала не получено. Катетеры и интродьюсер удалены. Гемостаз. Коронарный статус без изменений, боли в области сердца нет.

Рис. 7. Ангиограмма после
стентирования ОБА, ПБА

Рис. 8.>Ангиограмма ПкА,
берцовых артерий

Сразу после вмешательства: у больного появился пульс на периферических артериях левой нижней конечности; отсутствие боли в области нижней конечности; восстановление кожной чувствительности.

Чем интересен этот клинический случаи?

Особенности перед операцией: Совпадение клинических ситуаций – одномоментное развитие клинической картины в двух сосудистых регионах; понимание того, что является методом выбора лечения острого коронарного синдрома (первичное ЧКВ); необходимость определения сроков и методов выбора проведения реваскуляризации нижних конечностей; наличие возможности использования новых высокотехнологических устройств: аспирационные катетеры и системы реолитической тромбэкстракции для удаления больших, объемных тромбов из коронарных и периферических бассейнов; возможное уменьшение общего операционного риска и сроков восстановления, в связи использования только малоинвазивных методов лечения.

Особенности оперативного вмешательства: Необходимость в сочетанном последовательном выполнении реваскуляризации сердца в остром периоде инфаркта миокарда и острой ишемии нижних конечностей, в целях уменьшения общего операционного риска; Применение ингибиторов рецепторов тромбоцитов IIb\IIIa и двойной дезагрегантной терапии, ограничивающих использование методик открытой хирургии; Использование высокотехнологичных методик эндоваскулярной хирургии (механическая аспирация, коронарная ангиопластика, реолитическая тромбэкстракция) при удаления тромбов из артерий различных регионов; Возможность "максимального" удаления тромбов из ОБА, ПБА и ГБА и оценки результатов под контролем ангиографии!!! (что весьма и весьма эффективно по сравнению с методами открытой хирургии). Использование дистальной противоэмболической защиты.

Заключение: Современные возможности эндоваскулярной хирургии позволяют активное использование ее методов в лечении больных с поражениями любых!!! сосудистых регионов. И, при многих заболеваниях (ОИМ, например) первичное ЧКВ является методом выбора. Малоинвазивность и сопоставимые, часто превосходящие, непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств, позволяют активно рекомендовать эти методики при сочетанных поражениях сосудов различных регионов, и конечно, в том числе при совпадении по времени острых клинических ситуации.

 Современные высокотехнологические устройства: аспирационные катетеры и системы реолитической тромбэкстракции для удаления больших, объемных тромбов из коронарных и периферических бассейнов позволяют резко уменьшить общий операционный риск и сроки восстановления пациентов.

Использование новых механо-фармакологических устройств в коронарной патологии довольно подробно изучено. Чего не скажешь о периферической сосудистой патологии. Наверно, мы в ближайшее время получим новые данные, позволяющие пересмотреть рекомендации об использовании этих устройств при патологии периферических сосудов.

Список использованной литературы:

1. Dormandy J., Mahir M., Ascady G. et al. Fate of the patient with chronic leg ischaemia. A review article. J Cardiovasc Surg (Torino) 1989; 30: 507,
2. Valentine R.J., Grayburn P.A., Eichhorn E.J., Myers S.I., Clagett G.P. Coronary artery disease is highly prevalent among patients with premature peripheral vascular disease. J Vasc Surg 1994; 19: 668–74
3. Leng G.C., Lee A.J., Fowkes F.G. et al. Incidence, natural history and cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1996; 25: 1172–81.
4. Kornitzer M., Dramaix M., Sobolski J., Degre S., De Backer G. Ankle/arm pressure index in asymptomatic middle-aged males: an independent predictor of ten-year coronary heart disease mortality. Angiology 1995; 46: 211–9.
5. Newman A.B., Sutton-Tyrrell K., Vogt M.T., Kuller L.H. Morbidity and mortality in hypertensive adults with a low ankle/arm blood pressure index. JAMA 1993; 270: 487–9.
6. Criqui M.H., Langer R.D., Fronek A. et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992; 326: 381
7. Ebskov B. Relative mortality and long term survival for the non-diabetic lower limb amputee with vascular insufficiency. Prosthet Orthot Int 1999; 23: 209–16.
8. Kazmers A., Perkins A.J., Jacobs L.A. Major lower extremity amputation in Veterans Affairs medical centers. Ann Vasc Surg 2000; 14: 216–22.
9. Dormandy J., Heeck L., Vig S. The fate of patients with critical leg ischemia. Semin Vasc Surg 1999; 12: 142–7.
10. Reprinted with permission from O’Connell JB, QuinonesBaldrich WJ. Proper evaluation and management of acute embolic versus thrombotic limb ischemia. Semin Vasc Surg 2009; 22:10–16
11. Heart Disease and Stroke Statistics – 2014 Update. Circulation. 2014;129:e28–e
12. Based on data from Haimovici H. Peripheral arterial embolism: A study of 320 unelected cases of embolism of the extremities. Angiology 1950;1:20.
13. Weaver WD, Simes RJ, Betriu A, Grines CL, Zijlstra F, Garcia E, Grinfeld L, Gibbons RJ, Ribeiro EE, DeWood MA, Ribichini F. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review. JAMA. 1997;278:2093-8.
14. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361:13-20.
15. Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL. Role of adjunctive thrombectomy and embolic protection devices in acute myocardial infarction: a comprehensive meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2008;29:2989-3001
16. Jolly SS, Cairns JA, Yusuf S, et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med. 2015;Epub ahead of print.
17. Müller-Hulsbeck S, Link J, Höpfner M, et al. Rheolytic thrombectomy of an acutely thrombosed transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt. Cardiovasc Intervent Radiol 1996;19:294–297.
18. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal (2014) 35, 2581